مقدمه

آهن از ترکیبات ضروری و مهم در ساختار هموگلوبین می‌باشد که اکسیژن را از خون به تمام قسمت‌های بدن می‌رساند و در بسیاری از عملکردهای متابولیسمی نقش مهم و حیاتی دارد. اما آهن زیادی سمی می‌باشد. یک هورمون که هپسیدین نامیده می‌شود توسط کبد ترشح شده که به طور طبیعی چگونگی استفاده و جذب آهن را در بدن و همچنین چگونگی ذخیره آهن اضافی در اندام‌های مختلف را کنترل می‌کند. در هموکروماتوز نقش طبیعی هپسیدین مختل شده و باعث می‌‍شود که بدن آهن بیش از حد نیاز خود را جذب کند. این آهن اضافی در اندام‌های اصلی به خصوص در کبد ذخیره شده و بعد از یکسال در اندام‌ها می‌تواند باعث ایجاد آسیب شدیدی بشود که ممکن است منجر به نارسایی بافت و بیماری‌های مزمن از قبیل سیروز، دیابت و نارسایی قلبی شود. اگرچه بسیاری از افراد دارای ژن‌های معیوبی هستند که باعث هموکروماتوز می‌شود فقط در حدود 10 درصد از آنها باعث ایجاد اضافه بار آهنی می‌شوند که باعث ایجاد درجاتی از آسیب به بافت‌ها و اندام‌ها می‌شود. جذب نامناسب آهن از رژیم غذایی می‌تواند منجر به بروز عوارض تهدید کننده  از جمله: سیروز، سرطان کبد(HCC)، دیابت و بیماری قلبی شود.

 

هموکروماتوز چیست؟ 

هموکروماتوز شرایطی می‌باشد که در آن جذب بیش از حد آهن از دستگاه گوارش اتفاق می‌افتد. با گذشت زمان آهن اضافی در بافت‌های سراسر بدن تجمع یافته و اضافه بار آهن بوجود می‌آید. فرآیندهایی وجود دارند که میزان جذب آهن را تنظیم می‌کند. در مرکز این فرآیندها، ژنی به نام HFE وجود دارد که جهش در این ژن باعث جذب مقادیر بیش از حد آهن می‌شود. شایع‌ترین جهش، جهش C282Y می‌باشد. هموکروماتوزیس بیشتر مواقع در افرادی که دارای دو نسخه از این جهش می‌باشند دیده می‌شود. علاوه بر این، با دلایل نامشخصی بیشتر افرادی که دارای دو کپی از جهش C282Y می‌باشند آهن اضافی در بدنشان ایجاد نمی‌کنند. علائم معمولا بعد از 40 سالگی بروز می‌کند که در زنان با تاخیر نسبت به مردان دیده می‌شود به این علت که زنان در طول زندگی خود آهن را در طول دوران قاعدگی، بارداری و شیردهی از دست می‌دهند. هموکروماتوز معمولا ارثی و جزء شایع‌ترین و شناسایی شده‌ترین اختلال ژنتیکی در میان سفید پوستان می‌باشد. در حدود %10 از سفیدپوستان یک کپی از جهش C282Y را، از یکی از والدین به ارث می‌برند که بیشتر این افراد هیچ علائمی ندارند. علائم اولیه معمولا با دیگر شرایط مشترک همپوشانی دارد.

 

انواع هموکروماتوز

1) هموکروماتوز ارثی: شایع ترین نوع هموکروماتوز، هموکروماتوز ارثی می‌باشد که رایج‌ترین علت آن، جهش در ژن HFE می‌باشد، ژنی که میزان جذب آهن از طریق رژیم غذایی را کنترل می‌کند. جهش بدمعنی G به A منجر به جایگزینی تیروزین به جای سیستئین در موقعیت آمینواسیدی 282 (C282Y) از محصول پروتئینی می‌شود. این بیماری دارای الگوی توارث اتوزوم مغلوب می‌باشد. در صورتی که فرد دارای هر دو جهش در ژن HFE باشد ممکن است هموکروماتوز را ایجاد کند. اما اینگونه نیست که هر کسی که دو ژن را به ارث ببرد مشکلات اضافه بار آهن ناشی از هموکروماتوز را نشان دهند. در صورتی که فرد تنها یک ژن جهش یافته داشته باشد، هموکروماتوز ایجاد نخواهد شد فقط حامل این ژن جهش یافته به نسل بعد می‌باشد. هموزیگوت C282Y در %85-80 از بیماران با هموکروماتوز ارثی (HH) دیده می‌شود. این هموکروماتوز در زمان تولد وجود دارد ولی بیشتر افراد تا مدت‌ها علائم آن را نشان نمی‌دهند. معمولا علائم بین سنین 50 و 60 سال در مردان و بعد از 60 سالگی در زنان دیده می‌شود. علت تاخیر بروز علائم در زنان به از دست دادن آهن در طول دوران قاعدگی و زایمان مرتبط می‌باشد. انواع جهش ها عبارتند از: 

• تعویض آسپارتات به هیستیدین در موقعیت آمینواسیدی 63 (H63D) از ژن HFE

• تعویض سیستئین به سرین در موقعیت آمینواسیدی 65 (S65C) از ژن HFE 

• جهش در ژن TFR2: فرم اتوزوم مغلوب هموکروماتوز ارثی را ایجاد می‌کند که از نظر بالینی به هموکروماتوز ارثی مرتبط با HFE شباهت دارد.

• جهش‌ از دست دادن عملکرد: این جهش قرار‌گیری سطح سلولی فروپورتین را کاهش می‌دهد و در نتیجه توانایی آن برای انتقال آهن کاهش می‌یابد. نتیجه آن رسوب آهن در درجه اول در ماکروفاژها می باشد.  این اختلال، بیماری Ferroportin نامیده می‌شود.

• .جهش‌ها در دیگر ژن‌های کدکننده پروتئین‌های تنظیمی آهن، از جمله: hepcidin، hemojuvelin، ferroportin و transferrin receptor 2 در سندروم اضافه بار آهن ارثی دخیل می‌باشند. این جهش‌ها بیشتر باعث ایجاد فرم‌های هموکروماتوز ارثی غیر HFE می‌شود. در ایجاد هموکروماتوز ارثی مرتبط با HFE، دو جهش C282Y و H63D رایج‌ترین جهش‌ها می‌باشند که بیشتر افراد هر دو جهش ژنی را دارند.

2) هموکروماتوز زودرس: هموکروماتوز زودرس در اثر تجمع سریع و زودهنگام آهن ایجاد می‌شود و علائم معمولا بین سنین 15 و 30 سال ظاهر می‌شود. جهش‌ها در دو ژن مختلف (hemojuvelin و hepcidin) در ایجاد دو شکل از این نوع هموکروماتوز نقش دارند.

3) هموکروماتوز نوزادان: در این اختلال شدید، آهن به سرعت در کبد جنین در حال رشد ساخته می‌شود. تصور می‌شود که یک بیماری خودایمن می‌باشد.

4) هموکروماتوز ثانویه:  این نوع از هموکروماتوز، ارثی نمی‌باشد و اغلب با عنوان اضافه بار آهن شناخته می‌شود. افراد با نوع خاصی از کم‌خونی و بیماری کبدی مزمن که نیاز به چندین بار تزریق خون دارند در اثر تجمع بیش از حد آهن دچار این عارضه می‌شوند. باید خاطر نشان کرد که مصرف خوراکی آهن منجر به اضافه بار آهن نمی‌شود به جز در افرادی که دارای استعداد ژنتیکی و یا دارای اریتروسیت‌های بی‌اثر می‌باشند.

 

عوامل ابتلا به هموکروماتوز 

1) داشتن دو کپی از ژن جهش‌یافته HFE: بزرگترین فاکتور خطر برای هموکروماتوز ارثی می‌باشد.

2) سابقه خانوادگی: در صورتی که یکی از بستگان درجه اول از جمله یکی از والدین یا خواهر برادرها مبتلا باشد افراد درجه اول دارای ریسک خطر بالایی می‌باشند.

3) نژاد: افراد با نژاد اروپای شمالی دارای احتمال خطر بیشتری برای این بیماری می‌باشند. در مقابل شیوع این بیماری درافراد با نژاد آفریقایی، آمریکایی، اسپانیایی و آسیایی کمتر می‌باشد.

4) جنسیت: مردان بیشتر از زنان علائم این بیماری را در سنین کم نشان می‌دهند. به این علت که زنان آهن را در طول قاعدگی و بارداری از دست می‌دهند. بعد از یائسگی و یا هیسترکتومی خطر ابتلا در زنان نیز افزایش می‌یابد.

 

علائم هماتوکروماتوز

• نارسایی کبد: تجمع آهن در کبد باعث بزرگ شدن کبد، فیبروزکبدی و سیروزکبدی می‌شود و سیروز خود احتمال خطر سرطان را افزایش می‌دهد. بیماری کبدی در افراد با هموکروماتوز ارثی که هپاتیت مزمن دارند و یا الکل مصرف می‌کنند شدیدتر می‌باشد.

• نارسایی قلبی: آهن اضافی در قلب توانایی قلب را برای گردش خون به اندام‌‌ها تحت تاثیر قرار می‌دهد که به این وضعیت نارسایی احتقاقی قلب گفته می‌شود. هموکروماتوز همچنین می‌تواند منجر به ریتم‌های غیرطبیعی قلب شود.

• مشکلات پانکراس: آسیب به پانکراس موجب دیابت نیز می‌شود.

• عفونت: هموکروماتوز خطر عفونت با انواع باکتری‌های خاص را افزایش می‌دهد. همچنین تجمع آهن در سلولهای ایمنی باعث تداخل درعملکرد سلولهای ایمنی در مبارزه با باکتری‌ها می‌شود.

• اختلال عملکرد جنسی: آهن بیش از حد منجر به ناتوانی جنسی می‌شود و همچنین موجب از دست رفتن میل جنسی در مردان و قطع شدن سیکل قاعدگی در زنان می‌شود.

• تغییر رنگ پوست: انباشته شدن آهن در سلولهای پوست منجر به برنزه و خاکستری شدن پوست می‌شود.

• درد مفاصل، درد شکمی

• خستگی، ضعف و بی‌حالی

• بیماری تیروئید

 

تشخیص هموکروماتوز

75% از افراد با هموکروماتوز، قبل از نشان دادن علائم تشخیص داده می‌شوند و حتی بیشتر افراد در زمان تشخیص هیچ نوع علائمی ندارند. تشخیص این بیماری در همان اوایل دوره بیماری اهمیت زیادی دارد از این جهت که اقدام سریع درمان کمک به جلوگیری از بروز عوارض می‌شود. تست‌های تشخیصی می‌توانند شدت بیماری و عوارض آن را تشخیص دهند. تشخیص ژنتیکی نیز برای افرادی که هنوز فنوتیپ بیماری را نشان نداده اند انجام می‌شود.

تعیین سطح آهن خون (Serum transferrin saturation): بیشتر افراد با هموکروماتوز افزایش سطح آهن در خون را نشان می‌دهند. ترانسفرین پروتئینی می‌باشد که به آهن متصل شده و باعث انتقال آن بین بافت‌ها می‌شود. جهت ارزیابی سطح آهن در خون، میزان اتصال آهن به پروتئین ترانسفرین با اشباع این پروتئین اندازه‌گیری می‌شود. این تست از حساس‌ترین تست‌ها برای تعیین زودهنگام هموکروماتوز می‌باشد. در صورتی که نتیجه تست بالاتر از حد طبیعی باشد پزشک چک کردن فریتین سرم را پیشنهاد می‌کند.

فریتین سرم (Serum ferritin): فریتین یک پروتئینی می‌باشد که منعکس‌کننده میزان ذخایر آهن در بدن می‌باشد که این تست میزان ذخیره آهن در کبد را اندازه گیری می‌کند. سطح فریتین خون زمانی که ذخایر آهن بدن افزایش یابد، افزایش پیدا می‌کند اما معمولا سطوح فریتین تا زمانی که ذخایر آهن افزایش نیافته باشد، افزایش نشان نمی‌دهد که همین موضوع باعث می‌شود که نتیجه این تست در مراحل اولیه بیماری نرمال گزارش شود.

از آنجائیکه که شرایط دیگر نیز می‌تواند باعث افزایش فریتین شود، هر دو تست خونی عموما در میان افراد با این بیماری غیر طبیعی می‌باشد. بهتر است این تست‌ها در حالت ناشتا انجام شود. باید خاطر نشان کرد که افزایش سطح آهن در یک یا همه این تست‌های خونی می‌تواند در دیگر بیماری‌ها نیزگزارش شود. در این شرایط ممکن است تست نیاز به تکرار داشته باشد.

آزمایش جهش ژنی: افراد با تستهای آهن غیرطبیعی باید تحت انجام تست‌های ژنتیکی برای تایید تشخیص بیماری قرار گیرند. بررسی جهش ژنی در صورتی که سطح آهن خون بالا باشد از طریق استخراج DNA و با تکنیک Real-Time PCR و ژنوتایپینگ انجام می‌گیرد.

تست عملکرد کبد: این تست به تشخیص آسیب کبدی کمک می‌کند.

آزمایش بیوپسی از کبد: در صورتی که کبد مشکوک به آسیب باشد و همچنین در افراد با هموکروماتوز غیر HFE که با روش ژنوتایپینگ نمی‌توان آن‌ها را تشخیص داد. برای تشخیص از روش بیوپسی استفاده می‌شود. در این روش نمونه جهت بررسی کبد از نظر حضور آهن و همچنین از نظر آسیب بافتی به ویژه زخم یا سیروز به آزمایشگاه فرستاده می‌شود. البته باید خاطر نشان کرد که بیوپسی دارای خطراتی از جمله: کبودی، عفونت و خونریزی می‌باشد.

MRI: یک روش سریع و غیرتهاجمی اندازه‌گیری درجه اضافه بار آهن در کبد می‌باشد.

تشخیص هموکروماتوز ارثی می‌تواند مشکل باشد. نشانه‌های اولیه از قبیل سفتی مفاصل و خستگی می‌تواند به علتی غیر از هموکروماتوز مربوط باشد. بسیاری از افراد با این بیماری هیچ علامت یا نشانه‌ای از افزایش سطوح آهن در خونشان ندارند.

 

غربالگری سلامت افراد از نظر هموکروماتوز

تست ژنتیکی برای بستگان درجه اول، والدین، خواهر برادرها و کودکان از هر فردی که برای آن هموکروماتوز تشخیص داده شده، می‌تواند انجام شود. هموکروماتوز ممکن است از طریق نتیجه انجام تست خونی غیر طبیعی برای علل دیگری یا از طریق غربالگری اعضای خانواده افراد مبتلا تشخیص داده شود.

 

درمان هموکروماتوز

شناسایی و درمان به موقع این بیماری می‌تواند از عوارض آن جلوگیری کند. درمان هموکروماتوز شبیه به اهدای خون است (اهدای حدود 500 میلی لیتر خون در هر نوبت) اما با فاصله زمانی کمتر و بدون استفاده مجدد از خون در بیماری دیگر (حجامت). در ابتدا ممکن است برای به تعادل رساندن آهن خون برای چند ماه به صورت هفتگی از شما خون گرفته شود. ممکن است لازم باشد به صورت مادام العمر از این روش درمانی استفاده کنید