بخش اول - آشنایی با سندرم داون، ضرورت غربالگری بیماری و روش های آن

میزان بروز اختلالات عمده ای که در هنگام تولد آشکار هستند، 2-3 درصد است. این اختلالات عامل بخش قابل توجهی از مرگهای دوره نوزادی محسوب می شوند. بیش از یک چهارم تمام پذیرش های بیمارستانی گروه سنی کودکان مربوط به اختلالات ژنتیکی است. اختلالات کروموزمی جایگاه مهمی در بررسی اهمیت بیماریهای ژنتیکی دارند و عامل 50 درصد مرگهای رویان، 5-7 درصد موارد مرگ جنین و 6-11 درصد موارد مرده زایی و مرگ نوزادان محسوب می شوند. همچنین در 0.9 درصد نوزادانی که زنده متولد می شوند وجود دارند. انواع تریزومی ها مسئول حدود 25 درصد سقط ها و 4 درصد مرده زایی هستند. دراکثر موارد تریزومی های اتوزوم، علت تریزومی عدم جدایی کروموزوم ها در جریان میوز است که در این حالت یکی از اتفاقات زیر رخ می دهد1- کروموزومها قادر به جفت شدن نیستند2- کروموزومها به درستی جفت می شوند، اما پیش از موعد از یکدیگر جدا می شوند، و یا 3- کروموزومها قادر به جدا شدن از هم نیستند. خطر تریزومی با بالارفتن سن مادر افزایش می یابد.

با توجه به این که تریزومی 21 شایعترین تریزومی غیرکشنده است، بیشتر از همه در کانون توجه برنامه های غربالگری ژنتیکی، قرار گرفته است. خطر ابتلا به سندرم داون با افزایش سن مادر افزایش می یابد. با توجه به بالاتر رفتن سن ازدواج و سن مادر در زمان حاملگی، غربالگری سندرم داون به عنوان یکی از برنامه های مهم و ضروری جهت اجرا و ادغام در نظام سلامت کشور حائز اهمیت می باشد.

لانگدان داون J.l.Down در سال 1866 گروهی از کودکان مبتلا به عقب ماندگی ذهنی را که دارای ویژگی های فیزیکی مشخصی بودند توصیف کرد. تقریبا" 100 سال بعد، Lejeune و همکاران (1959) دریافتند که عامل سندروم دوان، تریزومی 21 است. حدود 95 درصد موارد سندرم داون در اثر عدم جدایی کروموزوم 21 مادر به وجود می آیند. 75درصد در جریان میوز یک و 25 درصد در جریان میوز دو و 5 درصد باقیمانده ی موارد سندرم داون، حاصل موزائیسم یا جابه جایی هستند. به طور کلی سندرم دوان در یک مورد از هر 800-1000 نوزاد دیده می شود 1- شیوع بیماری در کل دنیا بین 1 در 1000 تا 1 در 1100 تولد می باشد  از هر 691 نوزاد به دنیا آمده در آمریکا، یکی مبتال به سندرم داون می باشد. در فاصله سالهای 1999 تا 2003 شیوع در آمریکا 11/8 از 10 هزار تولد زنده بوده است بطوریکه هر ساله 6000 نوزاد مبتال متولد شده و بیش از 400 هزار فرد مبتال در آمریکا زندگی می کنند. در سال 2008 میزان سندروم داون در آمریکا 47/8در 100 هزار تولد زنده بوده است  در سال 2003 شیوع در انگلستان 23/81 از 10 هزار تولد زنده و مرده و در سال 1999 شیوع در کانادا 12/7 از 10 هزار تولد زنده گزارش شده است.
اگرچه راههای معمولی برای پیشگیری از بروز سندرم داون برای مادران وجود ندارد، مادران می توانند قبل حاملگی اقداماتی را انجام دهند و بارداری سالمی داشته باشند. این مراحل شامل مصرف مولتی ویتامین ( دارای 40 میکروگرم اسید فولیک) و اجتناب از مصرف سیگار و الکل در طی بارداری است.

برای غربالگری سندرم داون در کشورهای صنعتی آمینوسنتز و مطالعات کروموزومی جنین به طور ابتدایی به زنان در معرض خطر( زنان حامله مسن تر از 40 سال، زنانی که هم اکنون دارای فرزند مبتلا به سندرم داون و یا ناقل بازآرایی کروموزومی هستند) پیشنهاد می شد. به موازات افزایش ظرفیت آزمایشگاهی، محدودیت سن زنان در این غربالگری کاهش یافته است. با وجود این، تغییرات جمعیت شناختی تولد کودکان مبتلا به سندرم داون از مادران مسن را در کشور های صنعتی کاهش داده و این موضوع به جستجوی آن دسته از آزمایش های غربالگری منجر شده است که می توان به زنان جوانتر پیشنهاد کرد.

علائم سندرم داون:

چینهای اپی کانتال با شیار های پلکی متمایل به باال، پل صاف بینی، سرکوچک همراه با ناحیه ی پس سری صاف، هیپوتونی شدید همراه با بیرون آمدن زبان از عالئم این سندرم است. به طور شایع، پوست ناحیه ی پشت گردن شل است و علاوه برآن،کوتاهی انگشتان دست، خط کف دستی واحد، هیپوپالزی فالنکس میانی انگشت پنجم دست و فضایی مشخص (شکاف کفش صندل Sandal-toe-gap) بین انگشتان اول و دوم پا، چانه کوچک، ماکرو گلوسیا، صورت پهن، گردن کوتاه، نقاط سفید روی عنبیه و شل بودن مفاصل دیده می شود. اختلالات عمده ای که ممکن است در بررسی یا سونوگرافی دیده شوند شامل ناهنجاری قلبی (بویژه نقایص بالشتک اندوکاردی Endocardial cushion defects ) و ناهنجاری های گوارشی مانند آترزی دوازدهه می باشد. درکودکان مبتلا به سندروم داون، میزان بروز لوسمی و بیماری تیروئید افزایش می یابد. ضریب هوشی (IQ) این بیماری از 25 تا 50 متغیر است و تعداد اندکی از بیمارانIQ بالاتری دارند. مهارتهای اجتماعی اکثر کودکان به طور متوسط 3-4 سال عقبتر از سن عقلی آنهاست.

خطر عود:

اگر یک خانم در حاملگی خود، جنینی دچار تریزومی 21 ناشی از عدم جدایی کروموزومی داشته باشد، در حاملگی بعدی این خانم احتمال ابتلا جنین به یکی از انواع تریزومی حدود یک درصد خواهد بود. این خطر تا زمانی که از خطر وابسته به سن بیشتر است، تداوم می یابد و پس از آن میزان خطر در این زنان براساس همان میزان خطر وابسته به سن تعیین می شود. بررسی های کروکوزومی والدین، فقط در صورتی ضرورت دارند که تریزومی ناشی از جابه جایی نامتعادل باشد. افراد مونث مبتلا به سندروم داون دارای قدرت باروری هستند و حدود یک سوم فرزندان آنها دچار سندروم داون خواهند بود  Scharrer و همکاران . 1975 افراد مذکر مبتلا به سندروم داون دچار کاهش چشمگیر اسپرماتوژنز می شوند و تقریبا" همیشه نابارور هستند. البته موارد اندکی از قدرت تولید مثل در مردان گزارش شده است. (Pradhanو همکاران 2006، Zuhlke و همکاران 1994)

جدول :1 خطر مرتبط با سن مادر از نظر سندرم داون در حاملگی تک قلویی

سن مادرسال	سه ماهه دوم	هنگام ترم
35	1در 250	1در 384
36	1در 192	1در 303
37	1در149	1در 227
38	1در 115	1در 175
39	1در 89	1در 137
40	1در 69	1در 106
41	1در 53	1در 81
42	1در 41	1در 64
43	1در 31	1در 50
44	1در 25	1در 38
45	1در 19	1در 30

انواع شاخص های آزمایشگاهی و رادیولوژی مورد استفاده در غربالگری سندرم داون:

استراتژی پذیرفته شده به منظور تشخیص این بیماری در مرحله قبل از تولد با انجام تست های غربالگری آغاز می شود. این شاخص ها در دو گروه عمده آزمایشگاهی بیوشیمی و مولکولی و رادیولوژی قرار می گیرند.

 

• شاخص های آزمایشگاهی غربالگری سندرم داون:

شاخص های آزمایشگاهی که در دوگروه عمده بیوشیمیایی و مولکولی قرار می گیرند شامل موارد زیر می باشند:

الف)  Pregnancy Associated Plasma Proein-A ) PAPP-A)

گلیکوپروتئین دارای مولکول های درشت با منشاء جفت است و غلظت آن در طول مدت یک بارداری طبیعی بطور ثابت افزایش می یابد. ثابت شده که کاهش قابل توجه این ماده با اختالالت کروموزومی در جنین به خصوص سندرم داون مرتبط است و این همبستگی در هفته 10-14 به حداکثر خود می رسد.

ب) HCG :
این هورمون که در دوران بارداری ابتدا با منشاء جسم زرد و سپس کوریون و جفت ترشح می شود با ترشحی افزاینده به حداکثر مقدار خود در هفته 10 بارداری می رسد. 000 IU/L،000 - 100،200 و سپس در اوایل سه ماهه دوم افت نموده و در هفته 18 به غلظتی در حد 000 IU/L،20 می رسد. 

ترکیبات مختلف این هورمون یعنی Free β hCG و Intact or Total hCG را می توان در غربالگری سندرم داون اندازه گیری نمود ولی باید توجه داشت که عملکرد هر کدام بسته به هفته بارداری که در آن اندازه گیری می شوند متفاوت است. نشان داده شده که اندازه گیری Free β hCG در هفته 11-13 بیشترین ارزش تشخیصی را در مورد سندرم داون دارد و در ترکیب با سایر مارکرهای سه ماهه اول قدرت تشخیص 2-3 درصد از Total hCG بالاتر است . این اثر در هفته 13 برعکس می شود یعنی ارزش تشخیصی فرم کامل این هورمون قوی تر می گردد.

ج) Unconjucated Estriol)   UE3)

مسیر متابولیک تولید این هورمون، آدرنال و کبد جنین و بافت جفت را درگیر می کند. دی هیدرواپی آندوسترون سولفات تولید شده در آدرنال جنین در کبد به فرم هیدروکسیله تبدیل می شود که در نهایت در بافت جفت متابولیزه شده و به استریول تبدیل می گردد . بخشی از این استریول وارد جریان خون مادر می شود و با توجه به اینکه تمامی مقدار استریول غیرکونژوگه در سرم مادر منشاء جنینی دارد می توان از تعیین مقدار آن در تشخیص سندرم داون استفاده نمود. 

د) Alpha-Fetoprotein)   AFP)

ابتدا در کیسه زرده و سپس در کبد جنین تولید و از راه جفت وارد جریان خون مادر می شود. مقدار این پروتئین در خون مادر در سه ماهه دوم افزایش می یابد. در بارداری با جنین مبتلا به سندرم داون مقدار آن کمتر از حد معمول و مورد انتظار می باشد. 

ه) Dimeric Inhibin –A)   DIA)

گلیکوپروتئین دایمریک متشکل از دو زنجیره آلفا و بتا است که از تخمدان ها و جفت ترشح می شود با افزایش سن بارداری به خصوص در سه ماهه آخر عمدتا منشا جفتی دارد. در موارد ابتلای جنین به سندرم داون مقدار این ماده در خون مادر افزایش می یابد. 

و) Cell Free Fetal DNA

سکانس های DNA آزاد جنین از هفته چهارم بارداری در خون مادر قابل جداسازی است. این مقدار با افزایش هفته های بارداری بیشتر شده و تا 10درصد میزان DNA آزاد در پالسمای مادر می رسد. مدت زمان پایداری آنها در خون مادر بسیار محدود بوده و نیمه عمری در حد 16 دقیقه دارند. پس از زایمان کلیه سکانس های جنینی ظرف مدت 2 ساعت از خون مادر پاک می شوند. حساسیت و ویژگی بسیار بالای این روش موجب شده تا به شیوه ای قابل توجه درخواست انجام آن در غربالگری مادران باردار بالا رود. با استفاده از روش های sequencing که به دو صورت massive parallel shotgun یا targeted انجام می گیرد، امروزه می توان Fetal amplified DNA را از خون مادر جدا نموده و برای استفاده های تشخیصی مورد بررسی قرار داد. هر چند این روش از حساسیت و ویژگی باالیی برخوردار است اما به علت وجود محدودیت های عملکردی چون عدم امکان تشخیص نقایص تک ژنی، عدم پاسخگویی در تعدادی از موارد انجام شده و محدودیت در مطالعات انجام گرفته برای تعیین ارزش پیشگویی کننده مثبت تست در مادران کم خطر و همچنین هزینه بالای آن که علیرغم افزایش تعداد تولیدکنندگان سیستم های تجاری، اندازه گیری همچنان در کشورهای مختلف با رقمی بیش از 500 دلار انجام می گیرد.

با وجود این CFF DNA هم اکنون به عنوان یک روش انتخابی برای مادران با خطر بالا در غربالگری سندرم داون مطرح می باشد هرچند مطالعات وسیع و متعددی هم اکنون جهت مشخص نمودن ارزش تست در برنامه های دو مرحله ای به شکل contingent sequential و به منظور بررسی هزینه اثر بخشی آن درحال اجرا است .

در طول 30 سال گذشته بیشترین تحقیقات بر دستیابی به روشهای غیر تهاجمی شناسایی جنین مبتلا بر اساس جداسازی و بررسی سلولهای جنینی در جریان خون مادر متمرکز شده است. اگر انجام غربالگری، فقط به زنان باردار بیش از 38 سال محدود شود. 5 درصد از کل جمعیت زنان باردار از این نظر در گروه پرخطر قرار می گیرند، که 30 درصد کودکان مبتلا به تریزومی 21 حاصل بارداری این گروه از مادران هستند. 

•  شاخص های رادیولوژی ( سونوگرافی)

اندیکاتورهایی که در اولتراسونوگرافی آنوپلوئیدی ها مطرح می باشند شامل نقایص ساختاری، ناهمخوانی های بیومتریک و تغییراتی در آناتومی نرمال بدن است که آخری را تحت عنوان مارکرهایی می شناسند که وجودشان به خصوص در مواردی که بیش از یکی باشد احتمال ابتلای جنین را چندین برابر می کند.

الف)  NT)  Fetal Nuchal Translucency ) 

افزایش ضخامت بافت نرم خلف گردن شناخته شده ترین و پر استفاده ترین مارکر است که بسیار زود قابل تشخیص بوده و هم اکنون در آلگوریتم های غربالگری بسیاری از برنامه های ملی جای دارد. ثابت شده است که با اندازه گیری میزان ترانسلوسنسی چین خلفی گردن در جنین در نمای مید ساژیتال در فاصله هفته 13- 10 بارداری می توان وجود ادم میان بافتی را که یکی از عالیم تشخیصی به نفع سندرم داون می باشد تشخیص داد . چنانچه این اندازه از 3 میلی متر بیشتر باشد ارزش دارد. البته باید توجه داشت که تنها در نیمی از موارد افزایش قابل توجه ضخامت چین خلف گردن، جنین مبتال به تریزومی 21 می باشد . علل دیگری مانند Cystic Hygroma یا نقایص قلبی نیز موجب ایجاد چنین نمایی می شوند که باید در هنگام بررسی های تکمیلی در نظر گرفته شده و افتراق داده شوند.
ب) NB) nasal bone) عدم تشکیل یا هیپوپالزی استخوان بینی در سه ماهه دوم بارداری یکی از علایم کمک کننده است.

ج) نارسایی دریچه سه لتی  (Tricuspid Regurgitation) و مشاهده وجود ناهنجاری در شکل امواج داپلر مجرای وریدی (Flow Ductus Venusus) هر دو از علایمی هستند که مشاهده آنها احتمال وجود این بیماری را در جنین تقویت می کند.

 

انواع روش های غربالگری

از سال 1980 روشهای جدید تری معرفی شد که نه تنها سن مادر، بررسی میزان بعضی محصولات جفتی ـ جنینی در جریان خون مادر مثل آلفافیتوپروتئین (AFP)، استریول غیرکونژوگه (UE3) و free ß-hCG در نظر گرفته شد. این روش غربالگری بسیار موثرتر از سن مادر به تنهایی بود و می توانست 50 تا 70 درصد از جنین های مبتال به تریزومی 21 را مشخص کند.

در سال 1990 ترکیبی از سن مادر و ضخامت لوسنسی پشت گردن(Fetal nuchal – translucency(NT در سن بارداری 11 هفته تا 13 هفته و 6 روز معرفی شد که می توانست 75 درصد از جنین های مبتال را تشخیص دهد.
در سونوگرافی جنین مبتال به تریزومی 21، در 75 درصد موارد افزایش ضخامت لوسنسی پشت گردن(NT ) و در 60 تا 70 درصد موارد فقدان استخوان بینی مشاهده می شود. تصاویر 1 و 2

تصویر1 ـ جنین با تجمع مایع زیر جلدی در ناحیه پشت گردن Dr Eva Pajkrt, University of Amsterdam.

 

تصویر2 ـ تصویر سونوگرافی یک جنین مبتال به تریزومی 21، با افزایش ضخامت NT و فقدان استخوان بینی.

اخیراً سن مادر در ترکیب با NT جنین و تستهای بیوشیمی مادر (Free ß-hCG , PAPP-A) در سه ماهه اول بارداری در حدود 85 تا 90 درصد جنین های مبتلا را مشخص می کنند. از سال 2001 مشخص شد که در 60 تا 70 درصد جنین های مبتلا به تریزومی 21، استخوان بینی در سن بارداری 11 هفته تا 13 هفته و 6 روز، قابل مشاهده نیست. استفاده از تصاویر سونوگرافی که یافته فوق را تأیید کند، به همراه سایر موارد می تواند میزان شناسایی (detection rate) را تا حد 95 درصد هم افزایش دهد. 

جدول 2 ـ مقایسه میزان شناسایی (DR) برای روشهای مختلف غربالگری تریزومی 21    
    

روش غربالگری	میزان شناسایی DR(%)
سن مادر	30
سن مادر و تستهای بیوشیمی مادر در هفته 18ـ 15 بارداری	70 ـ 50
سن مادر و بررسی میزان شفافیت پشت گردن جنین (NT) در هفته 14ـ 11 بارداری	80 ـ 70
سن مادر و بررسی سونوگرافیک میزان شفافیت پشت گردن جنین (NT) و میزان ß-hCG  آزادو PAPP-A مادر در هفته 11–13+6بارداری	90 ـ 85
سن مادر و بررسی سونوگرافیک میزان شفافیت پشت گردن جنین (NT) و استخوان بینی جنین (NB)در هفته 11–13+6بارداری	90
سن مادر و NT و NB جنینی و میزان ß-hCG  آزاد و PAPP-A مادر در هفته11–13+6 بارداری	95

وقتی حاصل حاملگی جنین مبتلا به سندرم داون است، به طور معمول آلفا فیتوپروتیئن سرم مادر طی بارداری پایین است و استریول غیرکونژوگه به نسبت پایین و گنادوتروپین کوریونیک انسانی افزایش می یابد. با بررسی آزمایشات بیوشیمیایی و سن مادر و نتایج سونوگرافی می توان خطر سندرم داون را در جنین برآورد نمود.

تا اواسط دهه ی 1980 تست تشخیصی پره ناتال از نظر آنوپلوئیدی جنین، فقط در زنانی صورت می گرفت که در هنگام زایمان 35 سال یا بیشتر داشتند. پس از اینکه Merkatz و همکاران  1984گزارش کردند که سندرم داون با میزان کم آلفا فیتو پروتئین   AFPسرم مادر در هفته های 15-20 حاملگی همراه است، غربالگری سندرم داون در زنان جوانتر نیز صورت گرفت. در طی دو دهه گذشته حوزه تشخیص پره ناتلا شاهد پیشرفت های شگرفی بوده است. با افزودن سایر آنالیزهای سرمی به روند غربالگری سه ماهه دوم، میزان تشخیص تریزومی 21 سه تا چهار برابر افزایش یافته است و با تست چهار مارکری، به حدود 80 درصد رسیده است. احتمالا جالب ترین مساله این است که با سنجش ترانس لوسنسی گردن جنین همراه با اندازه گیری مارکرهای سرمی، می توان به نتابج قابل مقایسه ای در هفته های 11-14 دست پیدا کرد. لذا کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا در سال 2007 توصیه کرده است در تمام زنانی که قبل از هفته 20 برای مراقبت های پره ناتال مراجعه می کنند غربالگری پیشنهاد شود.

در برنامه های غربالگری سندرم داون انواع روش های غربالگری برحسب استانداردهای تعیین شده عبارتند از :

1- تست های غربالگری سه ماهه اول:

الف) اندازه گیری + NT سن مادر

ب) Double Marker شامل تعیین میزان  PAPP-A و Free β hCG در سرم مادر + سن مادر 
ج) Combined test شامل اندازه گیری NT در سونوگرافی به همراه تعیین میزان سرمی PAPP-A و+ Free β hCG سن مادر

2- تست های غربالگری سه ماهه دوم:

الف) Triple marker  شامل تعیین میزان Total β hCG و AFP و UE3 در سرم مادر در هفته 15-17

ب) Quadruple test شامل Total β hCG و AFP و UE3 وInhibin –A) DIA ) در هفته 15-17

3- آزمایشات غربالگری تلفیقی یا مرحله ای:

انجام تست های سه ماهه اول و دوم به شکل دو مرحله ای یکی از روش هایی است که علیرغم افزایش میزان تشخیص، چنانچه به طور مستقل انجام گیرد با افزایش موارد مثبت کاذب نیز همراه خواهد بود، از همین رو استراتژی های مطرح کنونی برای برنامه های دو مرحله ای ، خطر نهایی را پس از بررسی هر دو مرحله تعیین می نماید و عبارتنداز:

الف) Integrated : شامل انجام تست های NT + PAPP-A در سه ماهه اول با در نظر گرفتن سن مادر و انجام تست کوادراپل در سه ماهه دوم و محاسبه نهایی خطر براساس مجموعه موارد است.

ب) Serum Integrated : انجام تست PAPP-A در سه ماهه اول و تست کوادراپل در سه ماهه دوم و محاسبه خطر نهایی براساس کلیه نتایج است.

ج) Stepwise sequential : در این روش تست های سه ماهه اول انجام می گیرد و خطر محاسبه می گردد .

براساس خطر محاسبه شده افرادی که مشخصا در خطر باخطر بالا از  1/50 قرار می گیرند مشخص شده و برای آنها مشاوره و انجام تست تشخیصی پیشنهاد می شود. سایر موارد که ریسک کمتری دارند برای انجام آزمایشات کوادراپل در سه ماهه دوم ارجاع می شوند و اقدامات الزم بعدی پس از محاسبه خطر نهایی و تعیین وضعیت نسبت به Cut off سه ماهه دوم صورت می پذیرد.

د) Contingent sequential: در این روش نیز به دنبال انجام تست های سه ماهه اول ریسک ابتلا محاسبه می گردد، اما این بار نتایج براساس مرز بندی های مشخص و با فاصله در سه گروه خطر بالا ، خطر متوسط و خطر پایین قرار می گیرند. موارد با خطر بالا برای تست های تشخیصی ارجاع می شوند ، برای موارد با خطر پائین اقدام بیشتری انجام نمی شود و افراد با خطر متوسط برای انجام آزمایشات کوادراپل و یا تست های مولکولی و محاسبه خطر نهایی ارجاع می گردند.

عملکرد هر یک از آلگوریتم های مورد استفاده در غربالگری براساس موارد زیر محاسبه می گردد:

- میزان تشخیص موارد مبتلا در غربالگری های به عمل آمده حساسیت یا Detection Rate تعداد موارد تشخیص داده شده به کل موارد غربالگری 
- درصد موارد سالم که به طور کاذب نتیجه غربالگری آنها مثبت شده است:  False Positive Rate  یا  Specificity

- احتمال مثبت شدن نتیجه غربالگری در موارد ابتلای جنین

 موارد مبتلا که نتیجه تست در آنها مثبت شده است به موارد سالم با نتیجه مثبت که در واقع معادل Posetive Predictiv Value PPV می باشد.

  OAPR:  Odds of Being Affected given a Positive Result

 
روشهای تشخیصی :

اگر نتایج آزمایش های غربالگری خطر بالا ابتلا جنین به سندرم داون را محاسبه نماید، نمونه گیری از جنین به منظور انجام آزمایش تشخیص ژنتیک (کاریوتایپ) توصیه می شود. نمونه گیری از جنین به یکی از روش های زیر امکان پذیر است:

1. آمنیوسنتز: در هفته 15 تا 20 بارداری  (با احتمال عارضه سقط 1در200)

2. نمونه برداری از پرزهای کوریونیک : (Chorionic Villus Sampeling) در هفته 10 تا 14 بارداری  (با احتمال عارضه سقط 1در200)
3. نمونه گیری از خون بند ناف از طریق پوست: بعد از 18 هفتگی بارداری، معمول آخرین انتخاب در مواردی است که نتایج سایر تستها مبهم باشد.

لازم است تمامی زنان در مورد تفاوت های بین تست های غربالگری و تستهای تشخیصی مشاوره شوند و گزینه بررسی تشخیص تهاجمی به زنان پیشنهاد شود.

 

تشخیص بعد از تولد

1.علائم بالینی: وجود این عالیم احتمال ابتال به سندرم داون را مطرح می کند: چانه کوچک، شکاف پلکی مورب با چین پوستی اپی کانتیک در گوشه داخلی چشم، تون ضعیف عضلانی، پل بینی پهن، وجود یک خط کف دستی، ماکرو گلوسیا و زبان بیرون آمده، صورت پهن، گردن کوتاه، نقاط سفید روی عنبیه، شل بودن مفاصل، فاصله زیاد بین انگشت شصت پا و انگشت دوم و انگشتان کوتاه

2. کاریوتایپ: روش تشخیص قطعی در مواردی است که وجود علائم فوق احتمال ابتلا به سندرم داون را مطرح می نماید.