اختلالات مرتبط با اسیدهای آلی، گروهی از بیماریهای نادر ارثی بوده و ناشی از عدم فعالیت مناسب آنزیم ها هستند. برای اینکه بدن بتواند از پروتئین های موجود در مواد غذایی استفاده کند، حضور تعدادی از آنزیمها ضروری است. به علت فقدان و یا فعالیت نادرست یک یا چند نوع از این آنزیمها، اختلالات مرتبط با اسیدهای آلی ایجاد می شوند. افراد مبتلا به این اختلالات، توانایی هضم مناسب پروتئینهای موجود در مواد غذایی را ندارند که این عامل باعث افزایش سطح برخی مواد سمی و مضر در خون و ادرار و در نتیجه ایجاد مشکلات جسمی و ذهنی در آنها می شود. علایم این بیماریها و روش درمان آنها بستگی به نوع اختلال دارد. همچنین ممکن است علایم یک بیماری در افراد مختلف، متفاوت باشد. الگوی وراثتی این اختلالات، الگوی اتوزومال مغلوب است و در دختران و پسران به یک نسبت مشاهده می شود و به همین دلیل شیوع این بیماریها در ازدواج های فامیلی بیشتر است.

شیوع گلوتاریک اسیدمیا تیپ I و II

یک مورد در هر ۳۰ هزار تولد زنده یک مورد در هر ۳۰ هزار تولد زنده در سوئد. آماری از شیوع آن در ایران وجود ندارد.

علائم بالینی

تاثیر این بیماری در افراد مختلف، بستگی به شکل آن دارد. گلوتاریک اسیدوریا تیپ II از نظر فنوتیپی به 3 فنوتیپ تقسیم می شود:
- نوع I با شروع در دوره نوزادی و همراه با آنومالی های مادرزادی که کشنده است.
- نوع II با شروع در دوره نوزادی بدون آنومالی مادرزادی
- نوع III با شروع دیررس

زمان تولد: بزرگی دور سر.
هیپوگلیسمی غیرکتوتیک و اسیدوز متابولیک از مشخصه تمام اختلالات اسیدهای ارگانیک می باشد که برای وجه افتراق آن با هایپرانسولینمی، اندازه گیری انسولین هم کمک کننده است که در این بیماران نرمال است.
گلوتاریک اسید اوری نوع II: کودک با کیست کلیه و هیپواسپادیازیز ، کاردیومیوپاتی ، اسیدوز متابولیک و بوی پای عرق کرده ( شیرین ) . هیپوگلایسمی بدون کتوز و کف پای راکر باتوم .
دوره نوزادی، شیرخوارگی یا کودکی: شامل بزرگی دور سرتا ۶ ماهگی، تعریق شدید، کاهش تونوس عضلانی، استفراغ، تحریک پذیری، ترمور یا لرزش اندامها، حملات آسیب مغزی (۲ تا ۳۷ ماهگی)، بدنبال عفونت و تب بصورت از دست دادن حاد اعمالی مانند کنترل سر، رفلکسهای مکیدن و بلعیدن، توانایی نشستن یا گرفتن اسباب بازیها و بروز حرکات آتتوئید یا دیستونیک ( Athetoidبه این نوع از فلج مغزی دیسکینتیک Dyskinetic هم میگویند. بیست درصد بیماران مبتلا به فلج مغزی از این دسته اند که به علت آسیب به قسمت هایی در عمق مغز به نام عقده های قاعده مغز بوجود میاید. مشخصه این نوع از بیماری حرکات غیر ارادی و مکرر است که وقتی بچه میخواهد کار خاصی را انجام دهد بیشتر میشود. مثلا در موقع راه رفتن یا وقتی میخواهد چیزی را بگیرد یا وقتی میخواهد حرف بزند این حرکات غیر ارادی شدت میگیرند)، ، کاهش شدید تونوس عضلانی، تشنج و افزایش پروتئین مایع مغزی نخاعی می‌باشند. بهبودی از این حملات تدریجی و ناکامل بوده و معمولاً شواهدی از نقص تکاملی و دیستونی یا دیس کینزی نظیر کاهش تونوس عضلانی، اپیستوتونوس، رژیدیتی، دستهای مشت شده، بیرون آوردن زبان و شکلک در آوردن باقی می‌گذارد. بدنبال هر حمله بدتر شدن وضعیت عصبی مشاهده می‌شود. در برخی از بیماران بجای حملات حاد، دژنره شدن آهسته عصبی دیده می‌شود. هوش ممکن است طبیعی باشد. در بعضی از مبتلایان حملات مکرر تب بدون علت، تحریک پذیری، بی اشتهایی، بیخوابی و بزرگی کبد رخ می‌دهد، اما معمولاً حملات عدم تعادل متابولیک، کتواسیدوز یا کاهش گلوکز خون بروز نمی‌کند، مگر بطور نادر درطی حملات حاد که در این موارد همراه با افزایش آمونیاک خون و ترانس آمینازهای کبدی می‌باشد. حملات رابدومیولیز با افزایش شدید کراتین کیناز، بروز هیگروما، هماتوم ساب دورال، خونریزیهای شبکیه و آتروفی لوبهای پیشانی و تمپورال هم گزارش شده است.


غربالگری

طی غربالگری بیماریهای متابولیک با استفاده از تست MS/MS، مارکرهای مربوط به آسیل کارنیتین ها اندازه گیری می شود. یکی از مارکرهایی که در این غربالگری اندازه گیری می شود تست C5DC یا گلوتاریل کارنیتین است که مارکر اولیه تشخیص گلوتاریک اسیدمیا محسوب می شود. در صورتی که در غربالگری نتیجه تست فوق بیشتر از نقطه مرزی (Cut off point) باشد، تست MS/MS 1 الی 2 روز بعد با خونگیری مجدد، تکرار می شود. در صورت وجود نقص آنزیمی انتظار می رود مارکر فوق افزایش معنی داری پیدا کند.
مارکرهای ثانویه: بعد از تائید افزایش C5DC در دو مرحله، افزایش مارکرهای ثانویه در دو مرحله، نیز چک می شود. این مارکرها عبارتند از:
افزایش C5DC/C5OH (نرمال کمتر از 2.3)، C5DC/C8 (نرمال کمتر از 5.8)، C5DC/C16 (نرمال کمتر از 17.0)، C5DC/C4 ، C5DC/C12، C5DC/C0 (نرمال کمتر از 01.0) و C5DC/C10OH
در صورت مشاهده این تغییرات در مارکرهای ثانویه، جواب فرد به عنوان یک "جواب خارج از محدوده نرمال" و به صورت "مشکوک از نظر اختلالات اسیدهای آلی (به ویژه گلوتاریک اسیدوریا)" گزارش شده و انجام تست های تائیدی توصیه می شود.



تشخیص با استفاده از تست های تائیدی
اسیدهای آلی ادرار: افزایش اسید گلوتاریک، اسید گلوتاکونیک، ایزوبوتیریک اسید، اتیل مالونیک، بوتیریک اسید، 2 متیل بوتیریک اسید و اسید 3- هیدروکسی گلوتاریک.
پلاسما: کارنیتین پائین.
آسیل کارنیتین: افزایش گلوتاریل کارنیتین.
مایع مغزی نخاعی: افزایش اسید گلوتاریک.
بررسی آنزیمی جهت اندازه گیری فعالیت آنزیم گلوتاریل کوآ دهیدروژناز در فیبروبلاست ها و یا لنفوسیت ها
ادرار در طی حمله: ممکن است غلظت اسید گلوتاکونیک بالاتر از اسید ۳ هیدروکسی گلوتاریک بوده و اسید ۳ بتا هیدروکسی بوتیریک و اسیدهای استو استیک، آدیپیک، سوبریک و سباسیک هم در ادرار وجود دارند.
تست مولکولی شامل آنالیز DNA: برای تائید موتاسیون ETFDH و ژن OCDH

• تشخیص افتراقی

• نقص در میتوکندری.

• نقص در مالتی پل آسیل دهیدروژناز (گلوتاریک اسیدوری نوع دو)

• هایپرانسولینمی.

درمان
در فاز حاد مانند سایر ارگانیک اسیدوری‌ها است. در فاز مزمن تجویز روزانه ۱۰۰ میلی گرم کارنیتین به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار و رژیم غذایی حاوی مقدار کم لیزین و تریپتوفان (که تقریبأ در تمام ترکیبات پروتئینی به وفور یافت می شود). تجویز روزانه ۱۰۰ تا ۳۰۰ میلی گرم ریبوفلاوین به عنوان کوآنزیم دهیدروژنازمی باشد. استفاده روزانه از ۲ میلی گرم آنالوگ گابا (اسید ۴ آمینو 3-4 کلرفنیل بوتیریک) به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار منجر به بهبود علائم شده است. همچنین با تجویز روزانه ۳۵ تا ۵۰ میلی گرم ویگاباترین به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار بهبود در غلظت گابا در مایع مغزی نخاعی رخ داده است.

پیگیری درمان
با اندازه‌گیری دفع اسید گلوتاریک در ادرار انجام می‌گردد.


پیش آگهی
در صورت تشخیص بموقع و ادامه درمان شدید، خوب است. در صورت عدم درمان میزان مرگ و میر تا 33% گزارش شده است.

پیشگیری از گلوتاریک اسیدمیا
در برخی کودکان مبتلا به گلوتاریک اسیدوریا حتی یک بیماری مختصر همچون سرماخوردگی و آنفلوآنزا، می تواند منجر به بحران متابولیکی شود. برای پیشگیری از هر مشکلی، به محض اینکه کودکتان علایمی مانند، کاهش اشتها، تب، استفراغ، اسهال، عفونت یا هرگونه علایم بیماری را داشت، فورا با پزشک تماس بگیرید. کودکان مبتلا به GA در هنگام بیماری، حتی اگر گرسنه نباشند، باید مقادیر بیشتری مایعات و غذاهای حاوی کربوهیدرات مصرف کنند، در غیر این صورت ممکن است دچار بحرانهای متابولیکی شوند. همچنین در کودکان بیمار، مصرف پروتئین باید شدیدا محدود شود. بسیاری از کودکان مبتلا به GA در طول هر دوره بیماری نیازمند به درمان جدی در بیمارستان خواهند بود، تا از بروز هر گونه مشکل جسمی در آنها جلوگیری شود.
نکته: در کودکانی که بعلت پانکراتیت مراجعه می‌کنند، بررسی از نظر ارگانیک اسیدوری لازم است.

آزمون تشخیص قبل از تولد
بررسی آنزیم گلوتاریل کوآ دهیدروژناز در آمنیوسیتهای کشت شده و همینطور مشاهده افزایش اسید گلوتاریک در مایع آمنیوتیک.
نکته یک: هر بیمار مبتلا به فلج مغزی یا بزرگی دور سر بایستی از نظر ارگانیک اسیدوری بررسی شود.
نکته دو: در هر بیمار با خونریزیهای شبکیه و یا هماتوم ساب دورال که شواهدی از ضربه ندارد، گلوتاریک اسیدوری باید رد شود.
نکته سه: درمان با آنتی بیوتیک باعث حذف اسید گلوتاریک ادرار با منشاء باکتریهای روده می‌شود.
نکته چهار: همچنین بروز کتوز باعث افزایش دفع اسید ۳ هیدروکسی گلوتاریک در ادرار افرادی می‌شود که دچار نقص آنزیم نیستند. بعلاوه بروز کتوز ممکن است دفع اسید ۳ هیدروکسی گلوتاریک و اسید گلوتاریک در مبتلایان را بالا ببرد.